Регистрационный номер
заявления

Дата принятия
заявления

Заявление принял
Ф.И.О.

Заведующему МБДОУ д/с № 12
Семковой М.А.
от_____________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)

паспорт _______________выдан ___________
_______________________________________
проживающего (ей) по адресу_____________
_______________________________________
контактный телефон_____________________

Подпись

Заявление
Прошу зачислить моего ребёнка___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________,
Ф.И.О. ребенка полностью, дата и место рождения)

проживающего по адресу: ________________________________________________________________________
в муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад общеразвивающего вида №
12 «Золушка» города Новошахтинска (МБДОУ д/с № 12) на обучение по образовательной программе
дошкольного образования в _______________________ группу 12 часового пребывания общеразвивающей
направленности.
Язык образования - _____________________, родной язык из числа народов России -_____________________.
К заявлению прилагаются:
- копия свидетельства о рождении серия_________ №___________, выдано_______________________________
_______________________________________________________________________________________________
- копия свидетельства о регистрации по месту жительства на закрепленной территории;
- медицинское заключение.
Сведения о родителях (законных представителях):
мать:__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. матери полностью и контактный телефон, адрес места жительства)
отец:__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. отца полностью и контактный телефон, адрес места жительства)
«___»_____________20___г.

___________________
Подпись

__________________________
Ф.И.О.

С уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, образовательными программами,
учебно-программной документацией, локальными нормативными актами и иными документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
обучающихся, ознакомлен(а).

«___»_____________20___г.

___________________
Подпись

__________________________
Ф.И.О.

Я, ___________________________________, даю согласие на обработку моих персональных данных и
персональных данных моего ребенка, __________________________, _________ года рождения в объеме,
указанном в заявлении и прилагаемых документах, в целях обеспечения соблюдения требований Федерального
закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых
актов сферы образования на срок действия договора об образовании по образовательным программам
дошкольного образования.

«___»_____________20___г.

___________________
Подпись

__________________________
Ф.И.О.

Семкова Марина
Александровна

Подписан: Семкова Марина Александровна
DN: ИНН=615100677180, СНИЛС=03556537465, E=miss.mdou@yandex.ru, C=RU,
S=Ростовская область, L=Новошахтинск, O="МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ДОШКОЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДЕТСКИЙ САД
ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕГО ВИДА № 12 ""ЗОЛУШКА"" ГОРОДА НОВОШАХТИНСКА", G=Марина
Александровна, SN=Семкова, OID.1.2.840.113549.1.9.2=1.2.643.3.61.1.1.6.502710.3.4.2.1,
CN=Семкова Марина Александровна
Основание: Я являюсь автором этого документа
Местоположение: место подписания
Дата: 2021.03.30 10:05:19+03'00'
Foxit Reader Версия: 10.1.1